姓名

性别

出生年月

单位及职务

申请理由：               前往国家（地区）：

在外停留时间：       年  月  日至    年   月  日

护照号码：                  发证日期：

属第（     ）次因私出国（境）

所在单位

（或部门）

审查意见

（负责人签字）     （单位盖章）

年   月   日

人事

部门

意见

（负责人签字）    （单位盖章）

                                      年   月   日

总局

领导

审批

                                      年   月   日

备注